醫(yī)院ISO9000認證直接是目的是如何提高醫(yī)療質量，減少或者杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，提高綜合競爭力？我國一些醫(yī)療機構率先引進，尤其是一些民營醫(yī)院以及有著較強經(jīng)營意識的國有醫(yī)院受益更大。其實，醫(yī)院ISO9000認證的企業(yè)，有些已經(jīng)取得 ISO9001 的醫(yī)療機構，仍然“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象也造成了一定的負面影響 ┅┅ 以上種種，在一定程度上嚴重制約了一種先進實用的質量管理思路在醫(yī)療機構的廣泛引進。 3.ISO9000 族的質量觀——經(jīng)營性的質量觀 醫(yī)療服務是醫(yī)療機構的主要產品。醫(yī)院的顧客主要指 接受醫(yī)院提供的醫(yī)療服務的組織或個人，以患者為主體，另外包括人群、保險公司、定點醫(yī)療合同單位等。醫(yī)療服務的及時性、有效性、性、文明性等特性滿足顧客和相關法律法規(guī)的要求的程度決定了醫(yī)療服務的質量。 醫(yī)療機構傳統(tǒng)的質量觀，定義于自身工作的優(yōu)良程度，如治愈率、好轉率、搶救成功率等；而 ISO9000 族的質量觀不局限于此，在追求自身醫(yī)療工作優(yōu)良的基礎上，更強調滿足顧客需求、法律法規(guī)需求的程度。 ISO9001:2008 總則中明確闡述：采取質量管理體系應當是組織的一項戰(zhàn)略性決策。 ┅┅ 統(tǒng)一質量管理體系的結構或文件不是本標準的目的 ┅┅ 旨在增強顧客的滿意。 依據(jù) ISO9001:2008 標準建立起來的質量管理體系，是打開圍墻，將醫(yī)院放在社會中，放在市場上，以是否識別并持續(xù)滿足患者等顧客及相關法律法規(guī)的需求的程度，做為質量好壞的評判標標準。 不同管理模式的側重點有所不同，實應相輔相成，共圖提高醫(yī)療機構的核心競爭力之大業(yè)。 4.從識別、滿足顧客的需求到達到顧客滿意作為目標 “以顧客為關注焦點”，居 ISO9000 族 八項基本原則的首位。 ISO9001 ： 2008 標準明確規(guī)定：“組織依存于顧客。因此組織應當理解顧客當前和未來的需求，滿足顧客的要求并爭取超越顧客的要求。” ISO9001 ： 2008 使得“以患者為中心”不再是一句空洞口號，而成為一個可操作、可控制的程序，成為發(fā)自內心并身體力行的一項制度。 在標準中，對如何識別顧客明示的、潛在的需求，如何將這些需求轉換成組織的質量方針、質量目標、程序文件、規(guī)章制度，如何對顧客滿意程度進行監(jiān)視和測量，如何完善管理、持續(xù)滿足顧客需求均提出了明確的思路和嚴謹?shù)姆椒ā? ISO9000 族，把主動識別并實現(xiàn)顧客的需求視為組織生存發(fā)展的生命線，把識別了一個不滿意當作識別了一片市場，這與傳統(tǒng)的滿意度的調查有著很大的不同。二者都關注顧客滿意度的問題，但傳統(tǒng)的滿意度的調查往往關注完成規(guī)定的指標，是被動地滿意度的計算；而 ISO9000 族在滿意度測評的基礎上，更關注不滿意的 / 不十分滿意的信息，希望由此獲得占有更大市場份額的契機，在切實滿足顧客需求的過程中獲得雙贏的結果。二者對分子分母的界定、調查重點 / 角度的設置、調查 / 分析方法的取舍都有著很大的不同，其效果也截然不同。 5.過程能力的控制——真正意義上的為主 ISO9001 ： 2008 ，要求確認“僅在產品使用或服務己交付之后問題才顯現(xiàn)的過程”，并特別強調“確認應證實這些過程實現(xiàn)所策劃的結果的能力”。 對于醫(yī)院來說，診療服務就是 “ 需確認的過程 ” 。診療服務的實現(xiàn)與提供是同時的，不像硬件產品的生產，出廠前可先測量一下，不合格不準出廠。醫(yī)療服務的實現(xiàn)與交付是同時的，如果存在問題，也是在服務交付之后才能顯現(xiàn)出來，且其面臨的是人的生命與，因而診療服務過程是必須識別的過程，須嚴加控制。其中急診、疑難、危重病例診治、手術、輸血、新技術引進、消毒滅菌等也是關鍵過程，更需嚴加控制。 標準明確指出：“確認應證實這些過程實現(xiàn)所策劃的結果的能力。”確認過程，更需確認過程能力。也就是說， 在醫(yī)療服務過程尤其是關鍵的醫(yī)療服務提供之前，應確認過程能力是否能滿足醫(yī)療過程的要求 。 過程能力的控制表現(xiàn)在人、機、料、法、環(huán)、測、記錄上。 醫(yī)務人員是否合法的執(zhí)業(yè)人員，是否能勝任要開展的工作；醫(yī)療設備（含搶救設備）是否處于完好的功能狀態(tài)，如果出現(xiàn)故障是否有應急措施；藥品、血液、氧氣、各種醫(yī)療用品等是否合格；相關法律法規(guī)是否收集到并為執(zhí)行者所熟悉，相關的《臨床診療常規(guī)》、《技術操作規(guī)程》是否制定 / 獲得并為執(zhí)行者所掌握，首診負責制、三級查房制、疑難危重會診與討論制、術前討論制、死亡病例討論制、三查七對制、新技術 / 新業(yè)務的準入制等是否得到有效實施；環(huán)境中的醫(yī)院感染是否受控；相應的院科兩級質控是否建立；應建立的相應記錄是否得到規(guī)定并滿足必要時舉證的要求，等等過程能力均應該進行 事前 的評價。 標準要求制訂關鍵過程能力的評價與批準的準則并得到實施。具備了相應的過程能力，才能真正保證醫(yī)療。 例如以 質量著稱的國內某醫(yī)院的技術準入制度，就是事前的過程能力控制的典型代表。以 腰椎穿刺技術為例：某醫(yī)師要開展此技術時，第 1-3 例，只能做助手；第 4-6 例，可以做術者，但由上級醫(yī)師當助手；第 7-9 例，做術者，由別的醫(yī)師當助手。 9 例手術后，主任帶著各級醫(yī)師簽字的 9 份病例交醫(yī)務處審核， 再交資格評定委員會批準后，此醫(yī)師方可獨立從事腰穿技術。技術能力， 3 年重新評定一次。 控制的內容、方法應緊密結合行業(yè)的特點、醫(yī)院的實際，但事前的過程能力的控制是必須的。標準對此項工作的要求、方法、內容均作出了明確的規(guī)定，可將醫(yī)療、為主落到實處。 6. 持續(xù)改進機制 6.1 監(jiān)視分析和改進 不增值的管理是無效的。質量管理體系是否增值？是否實現(xiàn)了質量目標，達到符合法律法規(guī)和持續(xù)的顧客的滿意？標準為我們提供了監(jiān)視、測量和改進的思路和方法。 ISO9001 ： 2008 專門有一重要模塊提供對質量管理體系進行監(jiān)視、測量和改進的思路、方法。包括顧客滿意、內部審核、過程的監(jiān)視和測量、產品的監(jiān)視和測量、不合格品控制、數(shù)據(jù)分析、持續(xù)改進諸方面。 6.2 建立三級監(jiān)督機制 6.2.1 日常監(jiān)控 —— 一級監(jiān)督 標準對產品（醫(yī)療服務）提供與管理部門的監(jiān)督作出了明確要求，既包括過程能力控制，又包括產品（醫(yī)療服務）的放行。據(jù)此，可將醫(yī)療機構的院科兩級質控規(guī)范起來。建立并保持相應的程序文件，將質控工作的應有地位、質控人員職責權限以及檢查表的編制，如質控點、標準、方法、權重、有效性等統(tǒng)一規(guī)范起來。 6.2.2內部審核 —— 二級監(jiān)督 標準規(guī)定，每年一次（或幾次），由經(jīng)過培訓的內審員，根據(jù) 管理者的授權，獨立地對本院的質量管理體系與標準的符合性進行的內部審核，隨時發(fā)現(xiàn)并改進不足之處。起到主動地檢查本院質量管理體系運行的有效性并持續(xù)改進的作用。 6.2.3 管理評審 —— 三級監(jiān)督。 管理者每年一次（或幾次）從宏觀對質量管理體系的適宜性、充分性、有效性進行評價。即評價質量管理體系與內外環(huán)境的適宜性、對質量方針、目標、運行控制策劃的充分性、體系運有效性，同時識別需改進的機會，并制定相應的改進措施。使得經(jīng)營性的質量觀得以真正實現(xiàn)，確保醫(yī)院的質量管理體系持續(xù)滿足顧客的需求、法律法規(guī)的要求，確保雙贏。在以下情況下可增加管理評審的頻次： ? 頒布的適用法律、法規(guī)及上級衛(wèi)生主管部門政策、法規(guī)、標準發(fā)生變化時； ? 醫(yī)療服務市場、顧客的要求和期望發(fā)生重大變化時； ? 本院的組織結構、產品范圍及資源配置發(fā)生重大變化時； ? 發(fā)生嚴重醫(yī)療事故或患者有重大投訴時； ? 院領導認為有必要時。 6.3 防患于未然。糾正不合格、消滅產生不合格 / 可能不合格原因的機制 與傳統(tǒng)管理不同， ISO9001 明確提出了三個定義： 糾正：為已發(fā)現(xiàn)的不合格所采取的措施。 糾正措施：為已發(fā)現(xiàn)的不合格或其他不期望情況的 原因 所采取的措施。 措施：為潛在不合格或其他潛在不期望情況的 原因 所采取的措施。 醫(yī)療差錯、事故、不合格的醫(yī)療服務發(fā)生后 / 可能發(fā)生，對問題本身要糾正，同時要分析產生 / 可能產生的不合格的原因，制定糾正 / 措施，消滅產生 / 可能產生不合格的原因，舉一反三，使類似的問題不再發(fā)生 / 不發(fā)生。 著眼于從根本上解決問題以及識別變化的趨勢防患于未然。 6.4 從“管理了”上升到“控制住”。驗證改進的有效性 標準提出了一個“驗證”的概念。 驗證：通過提供客觀證據(jù)對規(guī)定要求已得到滿足的認定。 我們通過監(jiān)視和測量發(fā)現(xiàn)了發(fā)生 / 可能發(fā)生的不合格，制定了糾正 / 糾正措施 / 措施，管理并未結束。我們還要開展驗證工作，搜集證據(jù)，看看不合格是否已糾正？類似問題沒有再發(fā)生？類似問題沒有發(fā)生？如果沒有做到還要重新分析原因并采取相應措施，直至問題得到解決，真正達到持續(xù)改進的效果為止。把傳統(tǒng)意義上的“管理了”，上升到“控制住”。

組織在績效評價上需要關注的部分有合規(guī)性評價、內部審核、管理評審等方面的要求。需要監(jiān)視和測量的內容包括滿足法律法規(guī)要求和其他要求的程度；與所辨識的危險源、風險和機遇相關的活動和運行；實現(xiàn)組織職業(yè)目標的進展情況；運行控制和其他控制的有效性；適用時，為確保結果有效而所采用的監(jiān)視、測量、分析和評價績效的方法；組織評價其職業(yè)績效所依據(jù)的準則；何時應實施監(jiān)視和測量；何時應分析、評價和溝通監(jiān)視測量的結果。組織應保留適當?shù)奈募畔⒆鳛楸O(jiān)視、測量、分析和評價績效的結果證據(jù)；記錄有關測量設備的維護、校準或驗證。 合規(guī)性評價是重要的評價標準之一，組織需要建立、實施和保持用于法律法規(guī)要求和其他要求的合規(guī)性進行評價。確定實施合規(guī)性評價的頻次和方法；評價合規(guī)性并在需要時采取措施；保持對其關于法律法規(guī)要求和其他要求的合規(guī)狀況的認識和理解；保留合規(guī)性評價結果的文件化信息。 組織進行內部審核也是重要的評價之一，職業(yè)管理體系是否符合：組織自身的職業(yè)管理體系要求，包括職業(yè)方針和職業(yè)目標；本標準的要求；職業(yè)管理體系是否得到有效實施和保持。審核的方案應考慮相關過程的重要性和以往審核結果的情況下，策劃、建立、實施和保持包含頻次、方法、職責、協(xié)商、策劃要求和報告的審核方案；規(guī)定每次審核的審核準則和范圍；選擇審核員并實施審核，以確保審核過程的客觀性和公正性；確保向相關管理者報告審核結果；確保向工作人員及代表以及其他相關方報告相關的審核結果；采取措施。以應對不符合和持續(xù)改進其職業(yè)績效；保留文件化信息，作為審核方案是實施和審核結果的證據(jù)。 管理者應按照策劃的時間間隔對組織的職業(yè)管理體系進行評審，以確保其持續(xù)的適應性、充分性和有效性。以往管理評審采取措施的狀況；與職業(yè)管理體系相關的內容和外部議題的變化，包括：相關方的需求和期望；法律法規(guī)要求和其他要求；風險和機遇；職業(yè)方針和職業(yè)目標的實現(xiàn)程度；職業(yè)績效方面的信息，包括以下方面的趨勢：事件、不符合、糾正措施和持續(xù)改進；監(jiān)視和測量的結果；對法律法規(guī)要求和其他要求的合規(guī)性評價的結果；審核結果；工作人員的協(xié)商和參與；風險和機遇；保持有效的職業(yè)管理體系所需資源的充分性；與相關方的有關溝通；持續(xù)改進的機會。任何對職業(yè)管理體系變更的需求；所需資源；措施；改進職業(yè)管理體系與其他業(yè)務過程融合的機會；對組織戰(zhàn)略方向的任何影響。 職業(yè)管理體系的改進？ 組織應確定改進機會，并實施必要的措施，以實現(xiàn)其職業(yè)管理體系的預期結果。為了達到預期的結果。組織應建立、實施和保持包括報告、調查和采取措施在內的過程，以確定和管理事件和不符合。當事件或不符合發(fā)生時，組織應：及時對時間和不符合做出反應，并在適用時采取措施予以控制和糾正以及處置后果。 在工作人員的參與和其他相關方的參加下，通過下列活動，評價是否采取糾正措施以導致時間或不符合的根本原因，防止時間或不符合再次發(fā)生或在其他場合發(fā)生。需要調查的部分有調查事件或評審不符合；確定導致時間或不符合的原因；確定類似時間是否曾經(jīng)發(fā)生過，不符合是否存在，或他們是否可能會發(fā)生。在適當時，對現(xiàn)有的職業(yè)風險其他風險的評價進行評審；按照控制層級和變更管理，確定并實施任何所需的措施，包括糾正措施；在采取措施前，評價與新的或變化的危險源相關的職業(yè)風險；評審任何采取措施的有效性，包括糾正措施；在必要時，變更職業(yè)管理體系。 糾正措施應與事件或不符合所產生的影響或潛在影響相適應。組織應保留文件化信息作為以下方面的證據(jù)包括：事件或不符合的性質以及所采取的任何后續(xù)措施；任何措施和糾正措施的結果，包括其有效性。組織應就此文件化信息與相關工作人員及其代表和其他的相關方進行溝通。保持和保留文件化信息作為持續(xù)改進的證據(jù)。 職業(yè)管理體系認證對組織中人員以及工作相關的傷害和損害的形成了具體的體系指導通過建立、實施和保持職業(yè)管理體系，以改進、危險源并盡可能降低職業(yè)風險、利用職業(yè)機遇，以及應對與其活動相關的職業(yè)管理體系不符合。 通過職業(yè)管理體系認證達到持續(xù)改進職業(yè)績效；滿足法律法規(guī)要求和其他要求；實現(xiàn)職業(yè)目標

ISO9000認證與組織結構，——與組織相關的主要概念 組織與組織結構 1. 組織是指職責、權限和相互關系得到安排的一組人員及設施（GB/T19000—ISO9000：2000）組織意味著一個正式的有意形成的職務結構或職位結構。 2. 組織結構是指人員的職責、權限和相互關系的安排（GB/T11000—ISO9000：2000）將組織工作作為一種過程形式時，必須考慮下列的因素： a. 組織結構必須反映目標和計劃，目標和計劃是組織活動的目的 b. 組織結構必須反映出組織管理可使用的權力的范圍 c. 組織結構必須反映它的環(huán)境，并隨著環(huán)境的變化而變化 d. 組織中人員是基本要素，組織結構中業(yè)務活動的劃分和權限的設置必須考慮人員的數(shù)量和習慣，這不是說組織的結構的設計要圍繞著人，但配備什么樣的人是一個重要的考慮因素。