醫(yī)院ISO9000認證工作在襄陽鞭醫(yī)院推行，我司作為咨詢機構全程參與，深切地感受到ISO9000認證對醫(yī)療服務質量的改進，服務業(yè)績的上大有益處的。雖然醫(yī)院ISO9000認證管理還有一些不同的看法，但事實證明，還是適宜、有效的，甚至是必要的、迫切的，關鍵是你是否用心去做。 一、 基本做法 醫(yī)院首先成立了由院長任組長的貫標認證工作組，制定貫標認證計劃書。召開專題辦公會議，明確職責分工。召開全院實施ISO9000認證動員大會，發(fā)動全體員工人人要為醫(yī)院貫標認證做出貢獻。 整個貫標認證工作分準備、培訓、文件梳理、體系文件編寫、體系試運行、內審、評審、體系文件修訂、認證申請、認證10個階段進行。我們認為其中關鍵步驟應是培訓、文件梳理、體系文件編寫、內審和評審。 (一) 標準培訓 ISO9000標準的培訓是一個貫穿于質量管理體系建立、實施和保持的全程、全員性課題，通過各種不同形式的培訓，并盡量多地采取互動方式，不斷加強對標準條款的認識和理解，不明白、有疑義的就討論，統(tǒng)一思想，達成共識。使醫(yī)院的全體員工人人都成為ISO9000質量管理體系的明白人，這是實施ISO9001：2000質量認證的理論保證和根本前提。 醫(yī)院中層以上干部利用每周六下午中層會時間集中學習ISO9000標準，各科主任再將學習的內容向科室員工講解，連續(xù)一個半月。在這期間先對ISO9000：2000、ISO9001：2000原文進行了通讀，再將ISO9001：2000標準轉化為醫(yī)院語言逐條解讀，讓全體員工理解質量管理體系的術語、定義和ISO9001：2000條款的確切含義。繼后，每次院長辦公會、中層例會 小時先由管理者代表主講有關質量管理體系的相關內容。 另外，醫(yī)院還舉行了五期專題培訓班，分別對要素分工與程序文件編寫、科室作業(yè)文件編寫、內部審核等具體問題進行了培訓。 (二) 文件梳理 我們認識到患者的要求，由于存在著醫(yī)患信息的不對稱性，幾乎都是隱含的，而這些隱含著的要求多在法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)定和各項規(guī)章制度中作出了表述。所以，將法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)定和各項規(guī)章制度進行詳細的識別、確認、歸類整理，這是建立醫(yī)院質量管理體系的 步——識別要求。 我院文件梳理工作分三部分。一是對醫(yī)院所有下發(fā)的有關質量管理類文件進行梳理和修訂，包括醫(yī)院管理規(guī)定和醫(yī)院基本規(guī)章制度，形成了《醫(yī)院管理通則和基本規(guī)章制度》。二是對醫(yī)院應執(zhí)行的有關法律法規(guī)進行梳理，包括法、條例、部門規(guī)章，形成了《醫(yī)院質量管理體系適用的法律法規(guī)匯編》。三是對醫(yī)院設置的各崗位的職責、權限進行梳理和修訂，形成了《醫(yī)院各崗位描述》。同時要求醫(yī)院全體員工每人立足自己的工作崗位進行文件梳理，履行什么職責、擁有哪些權限、遵守哪些法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范。 (三) 體系文件編寫 醫(yī)院質量管理體系三個層次文件按照要素分配，本著誰是責任主體誰編寫的原則，由自上而下的順序進行。院長回答了ISO9001：2000第五章全部內容的編寫準則和第六章的指導原則；發(fā)布并解讀了醫(yī)院的質量方針和目標，闡述自己對醫(yī)療服務質量的管理理念，發(fā)表了《院長聲明》；確定了醫(yī)院的組織機構，明確了醫(yī)院各崗位的職責和權限。管理者代表負責編寫《質量手冊》，組織職能部門編寫《程序文件》?？剖易鳂I(yè)文件由科主任組織編寫，科室質控員執(zhí)筆。文件編寫過程中為了行文格式的一致性，我們編輯了《程序文件模板》和《科室作業(yè)文件模板》。 整個文件體系經過兩次內審和管理評審結束后進行了 次修訂，終形成醫(yī)院質量管理體系第三版 次修訂版。 (四) 內審與管理評審 內審和管理評審是醫(yī)院質量管理體系有效運行的重要標志。只有有效的開展內審和管理評審，才可能做到持續(xù)的質量改進。 體系試運行期間，我們8名內審員分四組按照《內審程序》進行了兩次內審和一次管理評審，對醫(yī)院質量管理體系的充分性、適宜性、有效性及其業(yè)績進行了評價，提出了質量管理體系改進方案。 二、 幾點體會 (一) 建立醫(yī)院質量管理體系，首先應思想觀念的束縛 我們醫(yī)院在建立質量管理體系的過程中，思想觀念的束縛是普遍存在的。這些觀念的束縛從院長到一線員工都有不同程度的顯現，特別是貫標認證的早期。這些思想觀念的束縛，使我們走了很多彎路，費了很多周折。這些思想觀念的束縛不解除，就無法建立起真正意義上的質量管理體系——使醫(yī)院改進質量，業(yè)績，獲得成功。 1、主要表現 員工中主要表現有幾論： 一是不適宜論。認為太超前，不適宜于中國人的管理；只適宜工業(yè)，不適宜于醫(yī)院。 二是無用論：好多通過認證的單位，質量也不見得多么好，我們搞認證也無用，只能是勞民傷財。 三是“投機取巧”論：認證，認證不就是為了那個“證”嗎？何必那么麻煩！把人家文件抄來，或者“拿幾個錢”買一個算了。 院長的思想束縛主要表現在對自己原有管理框架和思路的沖擊，院長在長期的管理實踐中積累了大量而豐富的經驗，形成了自己的一套做法或模式，但貫徹ISO9000質量管理體系標準，或多或少地需要改變這些框架和思路，有時是很痛苦的。 2、原因分析 出現這些觀念束縛情況不是我們的思想道德品質的惡劣，而是有歷史的和現實的原因。 從歷史角度講，我們的文化底蘊仍然還是一個封建的主題，根本沒有經過像西方經濟社會那樣的動蕩洗禮，無論管理者還是被管理者在思想深處都存在著根深蒂固的自給自足自然經濟的小農意識和帝王將相的官級理念，工作中既得利益為重和投機取巧行為表現比較突出，職級管理中主要表現為超凡權力的運用，完全依靠對于領導的信仰和追隨。也十分注重造就自己的追隨族，時髦的話叫“粉絲”，嚴重者在醫(yī)院內部制造“死黨”，超凡權力過于帶有感情色彩并且是非理性的，不是依據規(guī)章制度，而是依據神秘的啟示。順我者昌，逆我者亡，秋收算賬；隨意管理，因人設崗，朝令夕改，一朝君子一朝臣，一朝君子一朝政，時髦的話叫“各人有各人的辦法”。這個人治的環(huán)境從本質上與ISO9000精神相悖。 從現實角度講，目前中國的ISO9000質量管理事業(yè)有些的確讓人大迭眼鏡。在2000年我們就探討ISO9000管理問題，到過哈醫(yī)大二附院參觀學習，大家都知道時到今天的哈醫(yī)大二附院怎么了。當時要想做ISO9000認證需要幾十萬元甚至上百萬，到如今花五、六萬元就可以“賣一個認”，這叫人如何是好！ 3、解決問題 說句實在話，這些涉及社會深層次的問題，要解決并不是朝夕之間就能做到的，但我們不從現在做起也是不正確的。我們要有勇氣去探討，去實踐。 (二) “以顧客為關注焦點”是整個質量管理體系的靈魂 1、患者 “以顧客為關注焦點”是ISO9000標準的靈魂，是判定醫(yī)院質量管理體系是否充分、適宜、有效的一項金標準。我們建立起來的醫(yī)療服務實現過程和那些程序和流程是否合適，首先要看是方便了自己，還是滿足了患者。這就是我們一直強調的“一切以患者方便不方便，高興不高興，滿意不滿意”為判定標準。 說這些好像令人嗤笑，大家都知道今天我國的醫(yī)療機構怎么了？在醫(yī)療信息不對稱的前提下，在當今的大環(huán)境中，以“患者為關注焦點”，用衛(wèi)生部的話說叫“以病人為中心”，要想做到，這“良心”真是酸、甜、苦、辣、咸五味俱全。醫(yī)囑中的藥、手術中的器械、給患者作的心電監(jiān)護、應用的靜脈輸液泵等等，有些體現了“以病人為中心”，有些呢？ 2、內部顧客 內部顧客意識的建立也十分重要，事事站在“顧客”的角度考慮問題，利用“換位思考”的方法處理問題，充分了解和理解“顧客”的需求，滿足這些需求，讓自己的“顧客”滿意，這就是質量。 然而在當今的體制和機制下，醫(yī)院內部復雜的人際關系，攪如亂麻，權力、本位、人脈圈子、幫派體系、長官眼色實在是太復雜了，一件往往很簡單的事做起來卻很難。

ISO14000認證中環(huán)境因素的識別特別是重要環(huán)境因素是基礎，深圳ISO14000認證體系的其它 管理要素都是圍繞它們而開展管理活動的。 深圳ISO14000認證在建立時如何有效、充分地識別、評價環(huán)境因素，在實施審核時如何審查組織 在這方面的成效，也是疑問多、難把握的地方。 1、 環(huán)境因素識別的充分性 深圳ISO14000認證企業(yè)往往對污染物排放關注多，對源頭避免或減少污染物產生方面關注少。為 此，在設計程序、識別和評價環(huán)境因素時，應考慮產品及其包裝設計、工藝設計、原材料選用、能源 資源消耗、運輸倉儲、有毒有害化學品使用、固體及液體廢棄物管理、生產過程污染物產生排放、產 品使用、服務及廢棄等環(huán)節(jié)中可能產生有害或有益環(huán)境影響的因素。充分領會產品生命周期分析法的 思想以及工藝過程分析法的思路。 2、 異常狀態(tài)下的重要環(huán)境因素 　 深圳ISO14000認證的一些企業(yè)在生產過程中產生了大量的污染物，但由于環(huán)保設備齊全先進，控 制手段得力，各種污染物終均遠低于適用排放標準得到排放。 ISO14001標準"環(huán)境因素"定義及"4.3.1環(huán)境因素"條款中均要求確定現實具有或能夠產生重大影 響的重要環(huán)境因素，即應充分考慮過去、現在、將來三種時態(tài)及正常、異常、緊急三種運行狀態(tài)下發(fā) 生或可能發(fā)生重大環(huán)境影響的環(huán)境因素。針對上述案例，在制定及實施相關程序時可考慮將正常狀態(tài) 下低于排放標準的污染物排放作為一般環(huán)境因素，但同時必須考慮環(huán)保設備發(fā)生故障時、定期維修時 、人為失誤時、生產過程中超量產生污染物時等異?；蚓o急狀態(tài)下可能產生的嚴重環(huán)境影響。簡單 的方式是對進入環(huán)保裝置之前或生產裝備排放口的污染物排放狀態(tài)進行重要性評價。以上所述適用于 對可用強度、濃度、總量、速率、數量等方式實施限制的環(huán)境因素的評價，如污水排放、廢氣排放、 噪聲等。 　　無論對于生產裝置口還是環(huán)保裝置口，應分別對具體污染因子進行評價。 3、 廢棄物、能源、有毒有害化學品等方面的重要環(huán)境因素 　　廢棄物（或使用能源的裝置或有毒有害化學品）在任何一個企業(yè)里一般都是種類繁多，在識別和 評價環(huán)境因素時，是分別逐一進行，還是作為一個問題統(tǒng)一提出，這也是一個值得探討的問題。若從 有效實施環(huán)境管理出發(fā)，可做如下考慮： 　　a. 廢棄物管理 　　1) 在識別環(huán)境因素時，具體地明確各種廢棄物； 　　2) 有關廢棄物處置、廢棄物防治的法規(guī)不象污水噪聲大氣防治法規(guī)對污染物有量的限制，在某 種意義上，隨意處置100kg或100噸廢棄物并無本質區(qū)別。鑒此，一般地可將廢棄物處置定義為一個重 要環(huán)境因素，具體實施控制時則必須將它們合理分類分別合法處置。 　　3) 關于廢棄物削減，宜對各類廢棄物產生量實施重要性評價，可將大于等于某一數值的廢棄物 產生定義為重要環(huán)境因素， 并對它們實施改善和日?？刂?。 　　b. 能源管理、 　　1) 在識別環(huán)境因素時，具體地確定各類消耗能源的設施、裝備及活動。 　　2) 將"能源消耗"整體地定義為重要環(huán)境因素，并實施日常管理和控制。 　　3) 同時對各種裝置的單臺或單類的能源消耗進行重要性評價，將"大于等于某一數值的裝置的能 源消耗"定義為重要環(huán)境因素。 　　4) 資源、材料消耗可與能源消耗同樣對待。 　　c. 有毒有害化學品管理 　　1) 識別環(huán)境因素時，應具體地明確使用的各種有毒有害化學品。 　　2) 定義"有毒有害化學品的運輸、儲存、使用過程中可能的火災、水災、泄露事故等緊急狀況" 為重要環(huán)境因素，制定應急方案和日常管理程序。 　　3) 對各種物品的使用量進行評價，定義"大于等于某數值的有毒有害化學品使用"為重要環(huán)境因 素，考慮替代或削減使用量的改善方案。 　　4) "含臭氧層破壞物質（ODS物質）如哈龍1211滅火器、R12等為制冷劑的空調系統(tǒng)、含多氯聯苯 變壓器等的使用"均應定義為重要環(huán)境因素，加強裝置維護管理，并著手研究和尋找替代。

襄陽（十堰）GJB9001C認證對需要證實性能，而又無法完整、有效或經濟地實施產品檢驗的過程進行識別，并對這些過程進行確認。例如焊接、粘接、硫化、熱處理、表面涂覆等。這些過程應以成文信息明確。確認過程能力通常是考核人、機、料、法、環(huán)、測等相關因素的影響。確認的范圍應覆蓋產品實現的相關過程以及與該過程有關的相關產品。確認的時機應在過程正式用于產品和服務提供的過程實施運行前進行，即先進行"確認"，后用于產品和服務提供的"實施"。組織應在規(guī)定的時間間隔或過程條件發(fā)生變化時實施再確認。 襄陽（十堰）GJB9001C認證通常情況下確認活動按以下要求實施∶ 1）明確確認過程的范圍，考慮覆蓋產品實現的相關過程以及與該過程有關的相關產品； 2）預先規(guī)定需確認的具體項目、內容、擬獲得的結果（質量特性）驗證方法、合格判定準則以及審查和批準的程序； 3）進行設備認可和人員資格鑒定。應規(guī)定確認過程所需生產設備、監(jiān)視和測量設備的能力（精度和鑒定狀態(tài)等）要求，按照規(guī)定的能力要求對擬使用的生產、監(jiān)視和測量設備的能力進行認可，包括對設備的精度和狀態(tài)進行認可;對過程參與人員的資格，包括教育、培訓、技能和經驗等提出要求，并確認其資格能滿足該過程的作業(yè)要求； 4）規(guī)定過程的方法和程序，如過程參數、工作環(huán)境、操作程序等； 5）按以上策劃的要求實施確認，驗證過程輸出結果，證明其符合接收準則； 6）經評審和批準后，將相關內容納入工藝規(guī)程或作業(yè)指導書，作為特殊過程的控制要求，這些控制要求應與確認時的方法和程序相一致； 7）為了證實對確認過程的控制，應記錄確認過程的有關人員、設備、過程參數、檢驗試驗結果、評審和審批等確認時的信息。 （7）識別易產生"錯忘漏"的薄弱環(huán)節(jié)，制定防止人為錯誤的措施。包括操作技能培訓、防錯技術及措施的利用、設置報警裝置、采用自動控制等。還包括糾正人為錯誤后的技術總結和舉一反三等措施。 （8）實施放行、交付、交付后活動的控制。按本標準8.2.2條款的要求和8.1運行策劃的安排對產品放行、交付、交付后的活動實施控制，具體活動參照8.6和8.5.5條款要求實施。應依據策劃的安排實施控制，如應明確放行（工序間的轉序）的約束條件、交付（指交付給顧客）的約束條件（如組織完成了規(guī)定的檢驗和試驗并確認符合接收準則后方可交付產品和服務），確保向顧客交付的產品經檢驗（試驗）符合驗收標準。按規(guī)定（合同、技術協(xié)議、承諾）的要求開展交付后活動。 （9）控制數字化制造過程。確定數字化制造所需的應用技術，提出相應的控制要求，規(guī)范信息格式、數據接口、電子簽名、版本控制等。 （10）控制生產所需的原材料和其他輔助材料。應按8.3.5 設計和開發(fā)輸出給出的采購的適當信息，對原輔材料進行控制。原輔材料應經進貨檢驗且有合格證明文件并符合使用條件。 （11）控制用于生產過程的計算機軟件。如數控加工、整機操控、調校用的程序，在正式用于生產和服務提供前進行確認，并履行批準手續(xù)。確認可通過樣件試加工的方法驗證等能夠證實軟件能力滿足策劃要求的適當方式進行。也包括生產和服務使用的計算機軟件，應關注條款k）與條款i）之間的關聯，采取相適應的措施控制數字化制造過程中說使用的計算機軟件。 （12）控制溫度、濕度、清潔度、靜電防護等重點環(huán)境。當產品特性形成的過程受環(huán)境條件影響時，應根據產品特性需要實施相關工作環(huán)境參數的控制，在相應的過程文件中做出明確的規(guī)定，并保持監(jiān)視、測量、控制和改進措施的記錄。還應綜合考慮物理、化學、社會等多種因素所構成的其他環(huán)境影響。 （13）識別并控制多余物。對多余物的控制做出規(guī)定，多余物控制環(huán)節(jié)包括對相關現場、過程的排查、清理和防護。在生產和服務提供過程中，應識別需要控制多余物的場所和過程（包括軟件產品）。 （14）規(guī)定技藝評定準則。確定技藝評定準則的需求，采取適當方式規(guī)定技藝評定準則，如文字描述、圖樣、標準;或者樣件、樣板;或圖示、噴漆用的色板、彎管用的樣件等。需要時，按測量設備的要求實施管理。 （15）實施首件自檢和專檢。按策劃要求開展首件自檢和專檢。自檢和專檢通常不使用同一件測量設備進行檢驗，保留實測信息，并對首件做出易于識別的標記，如對首件隔離擺放、涂色、使用標牌等。不宜實行首件自檢、專檢的產品，組織必須制定具體的、行之有效的替代控制方法。 （16）控制器材代用。規(guī)定器材代用的方法和程序，完善申請、審查和批準手續(xù)。代用單的管理應符合組織策劃的要求，便于追溯。影響產品功能特性和物理特性的器材代用，應征得顧客同意，并納入技術狀態(tài)管理（控制）。對本條款的應用應與 8.5.6 協(xié)調一致。